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江西吉安氣象飛機(jī)墜毀致5死 調(diào)查組:機(jī)組未對(duì)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)有效控制
124 2021-11-18 17:43:13 作者:氣體報(bào)警器
2021年3月1日,江西省吉安縣發(fā)生一起通用航空事故,造成機(jī)上5名工作人員當(dāng)場(chǎng)死亡,1名村民輕傷。海報(bào)新聞?dòng)浾擢?dú)家獲悉的該事故調(diào)查報(bào)告顯示,調(diào)查組認(rèn)定,事發(fā)飛機(jī)在實(shí)施人工增雨作業(yè)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間在結(jié)冰條件下飛行,出現(xiàn)機(jī)翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰,機(jī)組未能對(duì)飛機(jī)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制,最終墜地。該事故也被調(diào)查組認(rèn)定為一起機(jī)組原因引起的的通用航空較大事故。
海報(bào)新聞此前報(bào)道顯示,2021年3月1日下午,江西省氣象局租用的北大荒通用航空公司B-10GD型號(hào)飛機(jī),在江西吉安縣上空?qǐng)?zhí)行人工增雨任務(wù)時(shí)突然墜落。事故發(fā)生地吉安縣浬田鎮(zhèn)上湖村一名村民告訴海報(bào)新聞?dòng)浾?,飛機(jī)失事時(shí)在空中盤旋了幾下,隨后頭朝下,伴隨著不斷的響聲,墜入了三棟民房后發(fā)生爆炸。一村民因?yàn)?a href="http://www.dgforesight.com.cn/g/product/12/index.html">爆炸后引發(fā)的大火受傷,被送到醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后,民航華東地區(qū)管理局成立事故調(diào)查組調(diào)查。前述調(diào)查報(bào)告顯示,事故發(fā)生前兩分鐘,機(jī)長(zhǎng)判斷飛機(jī)速斷減小,結(jié)冰很嚴(yán)重。一分鐘后,飛機(jī)自動(dòng)駕駛儀突然斷開,急劇左滾轉(zhuǎn)并俯沖,進(jìn)入螺旋狀態(tài),機(jī)長(zhǎng)隨即要求申請(qǐng)降低高度,然而一分鐘后,飛機(jī)失速,隨即消失在雷達(dá)中。
事故發(fā)生37分鐘后,南昌區(qū)調(diào)接井岡山機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)報(bào)告:井岡山市政府通報(bào)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)墜毀,墜毀地點(diǎn)吉安市吉安縣澧田鎮(zhèn)。飛機(jī)撞擊房屋后解體燃燒,零部件散落在房屋及巷內(nèi),事故造成機(jī)上5人死亡,其中2名為飛行機(jī)組,3名為氣象作業(yè)人員,另外造成1名當(dāng)?shù)鼐用耋w表10%以下燒傷,認(rèn)定為輕傷。
機(jī)組未對(duì)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制
根據(jù)江西氣象局提供的資料顯示,在飛行航線以及周邊170千米范圍內(nèi)的4至5千米高度上,存在積冰可能性大值區(qū);垂直方向每300米約有2米/秒的風(fēng)切變也會(huì)導(dǎo)致發(fā)生輕度顛簸。
調(diào)查組對(duì)比事發(fā)飛機(jī)平飛階段功率與速度關(guān)系發(fā)現(xiàn),發(fā)動(dòng)機(jī)功率不斷增加,而空速卻在不斷減小,發(fā)動(dòng)機(jī)性能持續(xù)下降??紤]機(jī)組開啟發(fā)動(dòng)機(jī)防冰后對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)性能的影響,這種性能衰減更符合積冰情況對(duì)飛機(jī)空氣動(dòng)力和螺旋槳拉力的影響。
調(diào)查組認(rèn)定,飛機(jī)在嚴(yán)重結(jié)冰條件下大功率爬升過(guò)程中,出現(xiàn)姿態(tài)增大、空 速下降、橫側(cè)搖擺、高度損失等現(xiàn)象的時(shí)候,機(jī)長(zhǎng)未能意識(shí)到飛機(jī)處于臨界失速狀態(tài),沒(méi)有第一時(shí)間選擇改變飛機(jī)姿態(tài)、下高度、增加功率等改變飛機(jī)性能的動(dòng)作,而是先讓副駕駛要航向,繼續(xù)作業(yè)。另外,機(jī)長(zhǎng)決定下高度時(shí)機(jī)偏晚,且指令不明確,在副駕駛向管制員申請(qǐng)下高度時(shí)飛機(jī)已經(jīng)失速。
此外,調(diào)查組還認(rèn)為,緊急情況時(shí),飛機(jī)的通話和操作可以由機(jī)長(zhǎng)一人完成,來(lái)保證通信效率。失速前,機(jī)長(zhǎng)仍然指揮副駕駛通信,且指令不明確,客觀上浪費(fèi)了處置的時(shí)間,說(shuō)明機(jī)長(zhǎng)在失速前,一直未意識(shí)到飛機(jī)當(dāng)時(shí)積冰的嚴(yán)重程度及可能帶來(lái)的危害。相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示,飛機(jī)組在進(jìn)入失速及螺旋狀態(tài)后,未按照《飛機(jī)飛行手冊(cè)》推薦的螺旋改出操作動(dòng)作進(jìn)行改出。在機(jī)長(zhǎng)培訓(xùn)記錄中,也未發(fā)現(xiàn)當(dāng)事機(jī)長(zhǎng)接受過(guò)螺旋的進(jìn)入與改出的訓(xùn)練記錄。
調(diào)查組綜合了各類情況,認(rèn)定了事故原因:事發(fā)飛機(jī)在實(shí)施人工增雨作業(yè)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間在結(jié)冰條件下飛行,出現(xiàn)機(jī)翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰,機(jī)組未能對(duì)飛機(jī)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制,進(jìn)而飛機(jī)失速并進(jìn)入螺旋, 最終墜地起火。根據(jù)人員傷亡和飛機(jī)受損情況,該事件構(gòu)成一起機(jī)組原因的通用航空較大事故。
涉事通航公司缺乏飛機(jī)相關(guān)必要文件
墜毀飛機(jī)所屬公司北大荒通航成立于1985年,于2021年2月3日完成經(jīng)營(yíng)許可證換發(fā)。公司經(jīng)營(yíng)范圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經(jīng)營(yíng)活動(dòng)為其他類中的人工影響天氣作業(yè)項(xiàng)目,符合資質(zhì)要求。
但調(diào)查組發(fā)現(xiàn),北大荒通航自2018年接收飛機(jī)后至事發(fā)當(dāng)日,缺少事發(fā)航空器的基本空重和平衡表等必要數(shù)據(jù),特別是缺少加裝設(shè)備后的飛機(jī)重量和重心等的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),飛行員依照非準(zhǔn)確數(shù)據(jù)進(jìn)行載重平衡及性能計(jì)算存在運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
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